Espasticitat

L’espasticitat és un trastorn freqüent en persones amb esclerosi múltiple (EM). Tan és així que més del 85% dels pacients d’EM l’experimenta en algun moment de la seva vida. L’espasticitat es tracta d’una activació involuntària dels músculs que produeix rigidesa i apareix quan grups musculars oposats es contreuen i es relaxen alhora.

A Espanya dos de cada tres pacients d’EM presenten espasticitat i, en més del 40% dels casos, el grau de severitat de l’espasticitat és de moderat a molt greu.

L’origen patològic de l’espasticitat radica en danys en el cervell i/o la medul·la espinal. Particularment, en els pacients d’EM apareix com a conseqüència de la pèrdua progressiva de mielina que recobreix els nervis cerebrals i medul·lars que controlen el moviment.

Aquesta desmielinització provoca un augment del to muscular, causant tensió en els músculs de forma intermitent o permanent, i l’aparició d’espasmes i tremolors involuntaris (també anomenats clonus). La fatiga i el dolor són altres afectacions característiques de l’espasticitat en EM.

La simptomatologia de l’espasticitat relacionada amb l’EM es presenta normalment a les extremitats inferiors. Les parts del cos més afectades són les cames, els engonals, els glutis i els peus, tot i que en menor mesura també pot tenir un impacte en les extremitats superiors -braços i mans-. De forma menys freqüent, algunes persones poden presentar espasticitat en altres parts del cos com l’esquena.

Els espasmes relacionats amb l’EM a les extremitats inferiors desemboquen en dos tipus de patrons motors d’espasticitat:

• L’espasticitat flexora és una flexió involuntària dels malucs o dels genolls en la que principalment hi participen els músculs isquiotibials (músculs dorsals i superiors de la cama). Els malucs i els genolls es flexionen cap amunt i contra el tors.

• En l’espasticitat extensora hi intervenen els músculs quàdriceps (músculs frontals i superiors de la cuixa) i els adductors (músculs interiors de la cuixa). Els malucs i els genolls es mantenen estirats amb les cames juntes i tancades o creuades a l’altura dels turmells.

Tot i que l’espasticitat es presenta en una proporció elevada dels pacients d’EM, no tothom es veu afectat de la mateixa manera. En ocasions, la rigidesa muscular pot ser tan subtil que la persona la percebi com una lleugera sensació de tensió sense que aquest fet comporti cap impacte funcional associat.

En alguns pacients, un grau d’espasticitat lleuger fins i tot pot ser beneficiós i oferir el suport necessari per aixecar-se o girar-se quan la feblesa de les extremitats ho dificulta

No obstant, quan el grau d’espasticitat és més sever l’increment elevat del to muscular pot convertir-se en una afectació dolorosa amb espasmes incontrolables associats que obliguen a invertir molta més energia de l’habitual per dur a terme qualsevol activitat diària. En aquests casos, l’espasticitat pronunciada si que podria interferir en aspectes essencials de la vida del pacient.

L’espasticitat pot originar problemes greus com una reducció de la mobilitat i de la capacitat funcional, un increment de la fatiga i de la debilitat durant el dia, pertorbacions del son, postures anormals que generen dolor i alteracions en la realització de tasques d’higiene personal. Cal afegir que la dificultat per moure les extremitats de forma passiva no només interfereix en la comoditat i el benestar del pacient sinó que també complica l’activitat dels cuidadors.

En conjunt, l’espasticitat pot alterar significativament la qualitat de vida del pacient d’EM i de la seva família i impactar en àmbits com les relacions personals o l’ocupació laboral dels pacients. Aquests impactes sovint deriven en complicacions com l’ansietat, la baixa autoestima i la depressió.

L’espasticitat és un trastorn durador i dinàmic, la tendència natural del qual és la cronicitat. Per tant, un tractament precoç, que s’iniciï durant primers estadis del trastorn, pot aconseguir millorar-ne l’evolució. Si no es tracta, l’espasticitat pot causar un escurçament dels músculs i tendons i provocar greus contractures permanents.

Com a pacient d’EM has de mencionar al teu professional mèdic tots aquells símptomes relacionats amb l’espasticitat que detectis, encara que siguin d’aparença lleu

Aquesta mesura senzilla podria facilitar la detecció precoç del trastorn i, per tant, afavorir l’aplicació preventiva d’un tractament per mitigar-ne els seus efectes i impedir que, amb el pas del temps, es transformi en un problema més rellevant.

L’avaluació i el tractament de la teva espasticitat són tasques que desenvolupa un equip de professionals multidisciplinari que treballen de forma coordinada. El teu neuròleg valorarà les teves necessitats amb l’ajuda d’auxiliars mèdics i d’infermers, però no serà l’únic expert que s’involucrarà en el maneig i la teràpia de la teva espasticitat. Com a pacient espàstic també podràs rebre, si és necessària, l’atenció de fisioterapeutes, neurocirurgians, cirurgians ortopèdics, terapeutes ocupacionals i psicòlegs.

Abans d’iniciar un tractament per a reduir l’espasticitat, s’haurà de d’abordar qualsevol altra dificultat que pugui estar agreujant-la, com ara l’estrenyiment o les infeccions del tracte urinari. Aquestes dificultats també reben el nom d’espines irritatives, i la seva resolució esdevé fonamental per procedir al tractar pròpiament el trastorn d’espasticitat.

Els tractaments per a disminuir el grau d’espasticitat són simptomàtics. Això significa que no són teràpies orientades cap a la malaltia d’EM, ja que aquesta continuarà progressant, sinó enfocades únicament al tractament de l’espasticitat

L’estratègia terapèutica haurà de ser individualitzada, degut a que cada pacient presentarà una casuística i una evolució particular.

En aquest context, el primer que durà a terme el teu professional mèdic serà un examen físic de les articulacions afectades i les articulacions més properes a aquestes, valorant el rang de moviment passiu i actiu, la força, la sensibilitat, els reflexes i la severitat de l’espasticitat. Existeixen diverses eines per puntuar el grau d’espasticitat. Algunes de les que s’usen habitualment són l’Escala Modificada d’Ashworth (MAS de l’anglès Modified Ashworth Scale) i l’Escala Tardieu.

En segon lloc, es definiran els objectius de tractament, que seran diferents segons el quadre clínic i les necessitats de cada pacient. El teu professional mèdic i el teu cuidador consensuaran amb tu els objectius de tractament i definiran unes metes que siguin objectives i que generin unes expectatives realistes.

Els objectius que es persegueixen en el tractament de l’espasticitat comprenen:

Millorar la funcionalitat:

• Marxa i mobilitat
• Postura i sedestació (mantenir-se assegut de forma autònoma)
• Maneig de la cadira de rodes i transferència
• Relacions sexuals

Millorar la qualitat de vida i el confort:

• Dolor
• Qualitat del son
• Facilitar les cures i les activitats de la vida quotidiana:
• Higiene, vestir-se i alimentació

Prevenir i tractar les complicacions musculoesquelètiques:

• Contractures i subluxacion
• Úlceres per pressió

Millorar l’estètica:

• No requerir calçat especialitzat

Un cop les fites s’hagin consensuat de forma personalitzada, es discutiran els avantatges i desavantatges de cadascuna de les possibles estratègies de tractament. Tot i que actualment encara no existeix una cura definitiva per l’espasticitat, es disposa de diverses opcions terapèutiques que poden aplicar-se per reduir els efectes d’aquest trastorn. Algunes de les opcions inclouen:

• L’ús d’aparells ortopèdics per estabilitzar les extremitats o les articulacions afectades.
• Moure freqüentment els músculs afectats i recol·locar les parts del cos afectades.
• Estiraments suaus i exercicis per millorar el rang de moviment.
• Medicació oral.
• Medicació injectada quan és preferible un tractament d’acció local.
• Medicació administrada en forma d’implants subcutanis per al bombeig permanent de fàrmacs en pacients amb espasticitat severa que no responen a les estratègies terapèutiques anteriors.
• Intervencions quirúrgiques en músculs, tendons o articulacions per reduir el dolor i millorar el rang de moviment.

Els tractaments es poden combinar entre ells per maximitzar la probabilitat d’èxit. Per exemple, si l’objectiu que es pretén assolir és el de millorar la marxa al caminar, una possibilitat terapèutica consistirà en la combinació de medicació oral amb una rutina d’estiraments, teràpia física i l’ús d’aparells ortopèdics com les fèrules.

Durant la teràpia és molt important que mantinguis una bona comunicació amb el teu professional mèdic i cuidador

Tanmateix, els canvis en el teu estil de vida també poden contribuir a augmentar l’efectivitat del tractament. Minimitzar l’estrès o fer exercicis de relaxació cada dia poden millorar els resultats del tractament.

El seguiment i l’avaluació dels resultats del tractament realitzats pel teu equip mèdic oferiran informació que permetrà determinar el grau de severitat de l’espasticitat i mesurar la teva resposta al tractament. Aquesta informació és de gran rellevància per anar adaptant el tractament a cadascuna de les teves necessitats específiques segons la teva progressió. Per aquest motiu, durant la teràpia és molt important que mantinguis una bona comunicació amb el teu professional mèdic i cuidador. A més, qualsevol canvi en la rutina d’exercicis o en el tractament farmacològic l’has de fer sempre sota supervisió mèdica.

En conclusió, és possible dur a terme una bona gestió de l’espasticitat mitjançant les diverses estratègies de tractament. Quan s’aconsegueix reduir-ne la seva severitat el pacient es sent més vital i amb més llibertat, ja que els moviments no li requereixen tant d’esforç i es pot moure més còmodament.

Multiple sclerosis in adults: management. Clinical guideline [CG186]. National Institute for Health and Care Excellence. Published date: October 2014.

Lorente Fernández L, Monte Boquet E, Pérez-Miralles F, Gil Gómez I, Escutia Roig M, Boscá Blasco I, Poveda Andrés JL, Casanova-Estruch B. Clinical experiences with cannabinoids in spasticity management in multiple sclerosis. Neurologia. 2014 Jun;29(5):257-60. doi: 10.1016/j.nrl.2013.06.014

Hughes C, Howard IM. Spasticity management in multiple sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 Nov;24(4):593-604. doi: 10.1016/j.pmr.2013.07.003.

Kheder A, Nair KP. Spasticity: pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol. 2012 Oct;12(5):289-98. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155.

Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miquel-Rodriguez F, de Miguel-Leon I, Martinez-Garre MC, Martinez-Caballero I, Lanzas-Melendo G, Garreta-Figuera R, Garcia-Ruiz PJ, Garcia-Bach M, Garcia-Aymerich V, Bori-Fortuny I, Aguilar-Barbera M; Spanish Group on Spasticity. Guide to the comprehensive treatment of spasticity. Rev Neurol. 2007 Sep 16-30;45(6):365-75. Spanish.

Spasticity and multiple sclerosis. Disponible en: http://www.spasticityalliance.org/about-spasticity/multiple-sclerosis-and-spasticity/

Spasticity. Disponible en: https://msfocus.org/Magazine/Magazine-Items/Spasticity.aspx

Spasticity (stiffness). Disponible en: https://mymsaa.org/ms-information/symptoms/spasticity/